Plainte ou demande de remboursement

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Avant de soumettre votre demande, veuillez consulter notre politique de remboursement et notre grille tarifaire. Toute demande non conforme sera refusée. Les demandes sont traitées en 5 à 10 jours ouvrables. Ce délai peut être prolongé en cas de vérification supplémentaire.

Type de demande

Nature de votre demande *

Plainte / insatisfaction Demande de remboursement

Informations du patient

Prénom *

Nom *

Courriel *

Téléphone *

Date de naissance *

Cette demande concerne-t-elle un rendez-vous pour un enfant ou une autre personne ?

Non Oui

Nom complet du patient concerné

Lien avec le patient

⚠ Conformément à la Loi 25 sur la protection des renseignements personnels, seul le patient ou son représentant légal autorisé peut déposer une demande relative à son dossier médical.

Détails du service concerné

Clinique ou service concerné *

Date du rendez-vous *

Nature du service reçu

Professionnel de santé impliqué

Motif de la demande

Objet *

Description détaillée *

Résolution souhaitée

Demande enregistrée

Merci d’avoir pris le temps de nous écrire. Votre dossier a été enregistré et sera examiné par notre équipe. Nous vous contacterons dans un délai de 10 jours ouvrables.

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